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robemuna



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MessaggioInviato: Sab 02 Mar, 2013 11:46    Oggetto: Rispondi citando

Grazie dr bamonte lei è sempre chiarissimo e le ribadisco quanto già privatamente espresso: tutta la mia stima per chi lavora seriamente e sul campo tutti i giorni invece che stare dietro un pc a fare copia ed incolla dai vari siti oculistici proferendo verbo e numeri senza alcuna ratio. Noi ci vedremo di sicuro in un prossimo futuro...come le ho già scritto e come lei mi ha consigliato vedrò di risolvere prima la questione della mia cataratta e poi approfondiremo il discorso floaters. Un caro saluto
Roberto
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MessaggioInviato: Sab 02 Mar, 2013 12:04    Oggetto: Rispondi citando

Dr.Bamonte ha scritto:
figuriamoci. E' un piacere quando ho tempo (e questa settimana ne ho...sono in vacanza..Smile )

Ottimo! Grazie Dottore Very Happy

Proseguo nella numerazione come fatto in precedenza:

1) In merito allo shaving, se non vado errato, questo pemette che non restino piccole parti di ialoide adese alla retina le quali causerebbero il successivo danno regmatogeno? In merito invece alla fotocoagluzione preventiva, c'è qualche possibilità che si presentino poi degli scotomi negativi nel campo visivo?

2) A destra ho l'anello di Weiss evidente, a sinistra no. Fosse per me farei la vitrectomia tra 10 minuti, perchè io ho sempre temuto che sia il vitreo maledetto a fare i danni, al di la delle miodesopsie, soprattutto in merito alle metamorfopsie che mi si presentano in funzione del movimento oculare (tra le varie). Le decine di OCT non hanno mai evidenziato trazioni importanti, quindi nessuno avvalora la mia tesi. Ma io sto sempre peggio.

Per il discorso del molto giovane (45-50) io purtroppo o per fortuna che dir si voglia ne ho la metà...

In merito ai problemi di natura psicologica, assolutamente si, non vi è dubbio alcuno, ma non tanto per i CMV quanto più per le metamorfopsie e per il ghosting rosso-verde che spesso mi lascia completamente perso nella disperazione, mi creda.

3) Quindi una piccola parte di vitreo resta adesa alla parte posteriore del cristallino anche dopo l'intervento? Questo è intenzionalmente voluto?

Uno solo degli Oculisti che interpellai mosse il dubbio (o meglio la sua certezza) della presenza di una "cataratta congenita del nucleo embrionario" (testuali parole), potrebbe quindi (molto eventualmente) il vitreo essersi "rotto" in corrispondenza di detto punto tanto da scambiarlo per la membrana posteriore del cristallino in distacco? Preciso che nessun altro Oculista (anzi al contrario) ha confermato la tesi della cataratta come il primo.

Comunque per quanto riguarda il fatto che non venga la cataratta per tanti anni (sotto i 50) è un'ottima notizia.

4) Molto bene!

5) Glielo chiedevo perchè un utente qui sul forum che ha riportato la propria esperienza (ottima) in merito alla vitrectomia fatta da Lei, sostenne di non aver speso nulla, ragion per cui si mosse il quesito in merito al SSN. Comunque non so esattamente cosa volesse intendere quell'utente a questo punto, forse era coperto da un'assicurazione personale, ma non saprei.

In merito alla questione dell'emovitreo, non ho capito bene cosa intende. L'emovitreo non era effettivamente presente?

Citazione:
Ora in Italia opero solo privatamente presso Villa Mafalda, dove ho attrezzato una sala a fotocopia di quella che ho in Olanda.

Quanto costerebbe l'intervento ad entrambi gli occhi? Quanto tempo dovrebbe trascorrere tra l'intervento di un occhio e l'altro? Se eventualmente per qualche motivo parte del vitreo non fosse asportabile, sarebbe possibile sottoporsi a nuovo intervento solamente a distanza di quanto tempo? Le eventuali complicanze sarebbero maggiori? Se si, in quali termini?

Molte grazie Dottore e scusi per la lungaggine (anche se è in vacanza) Wink
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Dr.Bamonte



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MessaggioInviato: Sab 02 Mar, 2013 21:45    Oggetto: Rispondi citando

1) Lo shaving non serve per rimuovere la ialoide. Serve per ridurre il vitreo alla base. Il discorso della ialoide e' diverso. Quando si parla di DPV si parla di distacco della ialoide. Una volta staccata e' facile portarla via. Una vitrectomia in cui la ialoide rimane vuol dire una vitrectomia non riuscita.

2) non entro nel merito delle metamorfopsie o nei disturbi del colore. La presenza di un presunto anello non garantisce la diagnosi di DPV. La diagnosi clinica del DPV si basa sull'aspetto oftalmoscopico proprio della ialoide. Se e' staccata si vede a prescindere dalla presenza dell'anello. A volte ci sono floaters che simulano l'anello. Data la sua eta' scommeterei su questa ipotesi.

3) Certo e' voluto. Se si togliesse anche il vitreo dietro al cristallino la lente verrebbe necessariamente a contatto con gli strumenti. Una ben nota complicanza che chiamo "lens touch" e che porta molto spesso a una cataratta precoce anche nei giovani.

5) FIno al 2012 era cosi infatti. Ho operato alcuni pazienti per vitrectomia con il SSN in clinica convenzionata e effettivamente non hanno pagato nulla. Tuttavia dopo la spending review e' cambiato tutto. La vit. e' rimborsata poco e niente e come scrivevoi mi e' stato chiesto di utlizzare la diagnosi di emovitreo anziche' pucker in un caso. Non so perche' forse perche' il rimborso e' piu' alto. In ogni caso personalmente non voglio piu' operarci poiche' non ho le garanzie tecniche necessarie. Voglio gli strumenti migliori e non le avevo piu'.

Gli occhi possono essere operati a distanze di due mesi uno dall'altro. In genere faccio cosi ma non ce' una regola (sempre che ci sia l'indicazione questo e' evidente). In giovanissimi con vitreo aderente aspetto sempre.
Il costo non sarebbe discorso da forum (di questi tempi poi....). Il fatto del privato e' solo per garanzia tecnica come dicevo.
Per la cataratta non saprei dovrei vederla.

Caro Roberto: si infatti, prima la cat poi eventulamente i floaters.
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MessaggioInviato: Sab 02 Mar, 2013 23:27    Oggetto: Rispondi citando

Grazie per l'ulteriore gentile risposta Very Happy

1) Le chiedevo in merito alla ialoide perchè uno specialista mi disse che c'è il rischio che piccole parti di essa restino tenacemente adese alla retina e successivamente possano causare zone regmatogene. Se non sbaglio, il tutto sarebbe causato dal collagene contenuto nelle parti di ialoide rimasti. E' effettivamente così?

2) In merito alle metamorfopsie ed ai disturbi del colore, il vitreo, non può mai c'entrare in nessun caso?

In quanto all'anello di Weiss, lo citavo ma non è l'unico motivo per il quale affermo la presenza del DPV. I vari OCT lo mostrano nell'occhio destro (in zona maculare s'intende), in particolare quello fatto con il Pentacam (meno negli altri).

3) Questo significa che i CMV presenti nella parte di vitreo rimasto adeso al cristallino rimarrebbero probabilmente visibili?

4) .

5) Glielo chiedevo perchè altri specialisti mi dissero che non fosse mai stato passato dal SSN, se non finalizzata ad altre patologie retiniche. Comunque quello che è importante è che, purtroppo, d'ora in poi non sarà comunque più possibile.

6) Se il vitreo non fosse aderente, ma nemmeno totalmente distaccato, quindi una situazione di distacco parziale, sarebbe comunque propenso per attendere, oppure no?

Grazie ancora!!! Very Happy
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Dr.Bamonte



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MessaggioInviato: Sab 09 Mar, 2013 17:49    Oggetto: Rispondi citando

Salve di nuovo.
Oggi ho avuto un meeting interessante con il gruppo di chirurghi olandesi della retina che si riunisce 2 volte l'anno. Tra gli altri ho conoscuto Niels Crama di Nijmegen, autore dello studio sui floaters con le complicanze al 10% e mi ha spiegato un po di cose.

1) la ialoide puo' essere piu' tenacemente adesa in alcuni pazienti e quindi rendere il DPV sponteneo o chirurgico piu' difficoltoso. Senza contare le schisi di vitreo, cioe' quando sembra che il vitreo sia staccato ma in realta' si e' staccato solo un foglietto. Questo e' pero' un discorso vago. Neanche i chirurghi VR ne sono sempre sicuri. In ogni caso se la ialoide rimane attaccata poi per vari motivi puo' tirare la retina fare rotture e quindi dare il distacco.
Questo e' per esempio il motivo per cui diciamo di togliere sempre bene tutto il vitreo per evitare che a distanza di anni, magari dopo un intervento di cataratta il vitreo residuo possa fare scherzi.
Nello studio di Nijmegen, quello con le alte complicanze alcuni pzienti hanno avuto un distacco dopo 5 anni. Come si spiega?

Proprio il suddetto Crama mi diceva che loro il vitreo non lo toglievano tutto e non guardavano anche la periferia. Ecco spiegata la differenza con studi piu' recenti. Ora, mi ha detto, fa shving accurato e aggiunge che solo facendo shaving riesci a controllare la periferia e accorgerti se ci sono rotture. Hanno migliorato quindi la loro tecnica e non hanno piu' il 10% di distacchi. Buon per i loro pazienti!

Vale la pena di aggiungere quanto discusso con Van Den Biesen. Gli ho chiesto cosa pensasse di fare un vitrectomia minima centrale in quei giovani e giovanissi con gravi disturbi da floaters. Io pensavo la cosa seguente: per fare la viterctomia, minima o totale, devo comunque fare tre buchini nell' occhio all'interno dei quali se poi il vitreo non lo tolgo bene porprio il vitreo ci si incarcera dando luogo a successive possibili trazijni retiniche. MI sbagliavo. VDB mi dice che secondo lui questo effetto e' minimo poiche; se il vitreo e' attaccato non si incarcera. Allora gli dico: beh facciamo questa vitrectomia minima allora come propone Sebag, il guru americano del vitreo (guru mi piace, me lo ha suggerito Robemuna). 5 minuti e via.
No, poiche cmq se il vitreo lo sfrugugli (termine tecnico olandese Smile ) prima o poi va a finire che si stacca.
Piu' giovane l'eta' del paziente nel momento i cui si veirifca il DPV piu' alta la % di distacchi.
Quindi: o il vitreo lo togli, e allora il rischio di distacco e' inferiore a 1/750 casi o non fai l'intervento.

2) il colore non penso ne sia disturbato.Le metamorfopsie...Dipende da cosa intendi Driver? In medichese il termine riferisce alla visione distorta. Sempre distorta.

3) no. I cmv piu' sono anteriori piu' non si vedono.
4)

5) ripeto non lo so. Parlo per me. Purtroppo per il momento in Italia solo privatamente. In Olanda ho avuto il prezzo recentemente per un paziente italiano che vorrebbe venire ed e' 2400 e rotti per i pazienti che non hanno una assicurazione olandese.

6) Il concetto di DPV parzile e' molto difficile da stabilire. Diciamo che un DPV parziale dopo una certa eta' e' sempre presente.
IL DV e' un processo lento che culmina nel dPv.

Una ultima considerazione riguardo l'ocriplasmina.
Oggi con il gruppo abbiamo discusso del farmaco poiche' a breve se ne dovra' dare una risposta sulla rimborsabilita' meno da parte del SS olandese.
Tutti i colleghi hanno molti dubbi su questo farmaco.
In parole povere e' di efficacia limitata e non e' esente da rischi.
Inoltre e mi ripeto, on serve per liquefare il vitreo ma per staccarlo.
Nei casi in cui viene utilizzato il vitreo si stacca nel 50 % dei casi solo in caso di una aderenza inferiore al mezzo millimetro. Quindi in fase di DV avanzata (vedi sopra sul concetto di Distacco di vitreo come processo lento).
I rischi sono foro maculare, distacco di retina, e flaoters (guarda un po!).
Inoltre c'e' chi paventa un possibile effetto sulla zonula, cioe' su quella struttura che tiene il cristallino in sede con possibili conseguenze al momento dell'intervento di cataratta.
La preoccupazione dei colleghi risiede anche nel fatto che data l'attenzione mediatica molti paizenti iniziano a chiedere questo trattamento. Che volenti o nolenti prima o poi diventera' disponibile. Quindi attenzione.
Questo e' un punto in cui la VOSTRA informazione deve essere corretta quindi girate questo punto.

Infine, avete ragione i flaoters sono un campo difficile. La maggior parte degli oculisiti rema contro di voi. Mi avevano invitato a parlare di vitrectomi per floaters al congresso nazionale di oculistica olandese a Gronigen a fine MArzo. ERo tutto contento. Il mio capo mi ha impedito di andarci.

Ma...A gugno organizzo io un congressino qui a L'AJa (Den Haag) e tra gli argomenti ho messo sia la vitrectomia sia il laser! Alla faccia di chi ce vo' male...E questo lo ho scritto alla romana.

buona domenica a tutti!
Fijne weekeinde!
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robemuna



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MessaggioInviato: Sab 09 Mar, 2013 18:57    Oggetto: Rispondi citando

Come sempre chiarissimo,complimenti. Visto che citi il laser tu cosa ne pensi del nuovo laser della ellex che è stato presentato a Chicago e che sembra apra nuovi orizzonti per il trattamento dei floaters? Il dr Orione sarà il primo ad averlo qui in Italia, a settembre organizza anche lui un meeting dove ha invitato scott geller per insegnare ad usare questo laser ( anzi su FB ha fatto sapere che cerca un volontario che abbia poca disponibilità economica a cui geller farebbe il trattamento gratuito, previa visita di idoneità quindi se qualcuno vuol farsi avanti..). I colleghi che lo utilizzano già parlano di vantaggi quale maggior precisione, minor potenza necessaria, minor rischio innalzamento pio, possibilità di trattare floaters più vicini alla retina. Parla anche della t menbranotomy usata da un olandese cees van der windt con cui con questo laser so riuscirebbe a fare un taglio nella bursa premaculare e dopo trattare i floaters ( spero di non aver scritto grosse castronerie visto che vado a memoria ma tu hai di sicuro capito )che sembra abbia avuto ottimi risultati su 65 occhi trattati. Tu cosa ne pensi?
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Paolino71



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MessaggioInviato: Sab 09 Mar, 2013 20:05    Oggetto: Rispondi citando

È un peccato che dottori giovani e così motivati nel proprio lavoro, siano costretti per raggiungere il massimo a lavorare all'estero.. UN VERO PECCATO..
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MessaggioInviato: Dom 10 Mar, 2013 12:50    Oggetto: Rispondi citando

Dr.Bamonte ha scritto:
Salve di nuovo.

Grazie per la gentilissima risposta.

PS: Non uso i punti numerati come in precedenza perchè fatico a ricollegarmi.

Citazione:
Piu' giovane l'eta' del paziente nel momento i cui si veirifca il DPV piu' alta la % di distacchi.
Quindi: o il vitreo lo togli, e allora il rischio di distacco e' inferiore a 1/750 casi o non fai l'intervento.

Penso che Lei possa chiaramente immaginare cosa possa significare per un disgraziato come me, che ha speso tantissimi soldi con oltre una decina di medici che, tra le tantissime varie discordanze, avevano tra le poche opinioni in comune le costanti "DPV = distacco retinico scongiurato" e "vitrectomia in assenza di patologia retinica = follia", leggere che in pazienti molto giovani con il DPV la percentuale di distacco è più alta e che togiendo il vitreo cala drasticamente. Chi avrà ragione? Tiro la moneta e spero che esca la scelta giusta, esattamente come feci quando alcuni oculisti mi diagnosticarono il glaucoma ma decisi di seguire la strada di chi, in maggioranza, mi assicurava che non lo avessi, solo che ora a distanza di quasi due anni noto l'aumento della macchia cieca nell'occhio sinistro. Ma ovviamente il nervo non è. Comunque ora ritiro la moneta e speriamo bene, perchè essendo io un comune profano, senza alcuna base di studio medico, sono sempre staro convinto che i medici fossero tutti capaci, altrimenti non sarebbero medici, appunto. Poi hi scoperto invece, sulla mia pelle, che non è assolutamente così.

Sia chiaro che la critica non è rivolta a Lei, ma al "sistema sanitario" che fa pietà. Nel mio lavoro chi sbaglia va fuori, senza appello, invece noto spesso che i medici fanno parte di un circuito diverso, ovvero che sbaglino o meno hanno sempre ragione tutti, poi come vanno a finire i pazienti è un problema secondario.

Citazione:
il colore non penso ne sia disturbato.Le metamorfopsie...Dipende da cosa intendi Driver? In medichese il termine riferisce alla visione distorta. Sempre distorta

Il ghosting rosso e verde, come tutti gli altri problemi annessi, varia a seconda della presenza o meno di luce (più è buio e peggio è) e si modifica a seconda dell'apertura degli occhi (più sono socchiusi tanto più peggiora, splancandoli tanto più migliora). Perchè? Io non lo so di certo, ma chi mi ha visitato pure: c'è chi si è limitato a dire che "non è nulla, è normale", chi ha parlato di "possibile inizio di distrofia dei coni e dei bastoncelli anche se l'OCT non evidenzia nulla", chi invece ha parlato di "cattiva alimentazione" ovvero di "non farsi mancare mai frutta e verdura cruda" (tutti consulti sopra i 200€ l'uno, s'intende).
In merito alle metamorfopsie, non detto in "medichese" bensì unicamente in "disperatese", non sono costanti ovvero variano a seconda della posizione degli occhi, tant'è che anche il test con la griglia di Amsler non è mai uguale. Per questo pensavo (speravo) che potesse essere il vitreo a causarle e le assicuro che se avessi la certezza di guarire togliendo il vitreo, in Olanda, ci verrei a piedi.

PS: I tanti OCT, fatti con macchinari diversi, non hanno mai evidenziato (a detta di tutti) patologia retinica alcuna, ne' tanto meno trazioni vitreoretiniche. L'unica cosa che ho personalmente notato (nell'assiduo tentativo di trovare la causa di tutto) ma che mi è stata definita semplicemente come "nomale" o (da uno in particolare) "l'anatomico addensamento delle cellule ganglionarie", è un piccolo "spazio" (mi passi il termine) al centro "dietro alla macula" (mi passi anche questo, penso sia dietro alla membrana limitante esterna, ma non vorrei utilizzare termini impropri) che spesso non ho riscontrato in altri OCT di altre persone che ho visto.
Le linko questo OCT che lo mostra bene, ovvero intendo lo "spazio bianco tra le due linee nere" (anche se nel il mio caso lo "spazio" è un po' più grande, più nell'occhio sinistro che nel destro, ma il senso è il medesimo):

http://www.oct-ophtalmo.fr/Heidelberg/files/spectralis-retina.jpg

Perchè in molti OCT normali che ho visto questo "spazio" non c'è? E' possibile che questo spazio aumenti per qualche motivo? In ogni immagine inerente che ho trovato in rete, ogni sito, la riporta come "OCT normale", questo significa che è sempre e comunque una caratteristica anotomica, se presente, fine a se stessa?

Citazione:
no. I cmv piu' sono anteriori piu' non si vedono.

Lo chiedevo perchè il Dott. Orione asserì che i CMV troppo vicini al cristallino (o alla retina) non si potessero trattare con il laser, ed essendo stata nominata la questione più di una volta non mi aspettavo assolutamente che fossero meno visibili rispetto ai CMV più distanti, perchè a questo punto mi sembra strano che possano risultare così fastidiosi da volerli togliere. Ma ovviamente la cosa è seggettiva per ogni paziente.

Grazie ancora per la gentilissima risposta.
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